根室市議会議員　本田俊治 Blog　

３．保健・医療・介護の連携への取り組みについて

（1）保健・医療・介護の連携に関わる庁内連絡会議の取り組み状況について

【質問】

・保健・医療・介護の連携に関わる庁内連絡会議の役割は、在宅での治療困難者等にたいして、安心して療養生活を送ることができるよう医療と介護の分野でスムーズに連携できる体制の構築や介護施設と病院のきめ細かな連携体制の確立などを検討・協議する場。

・内連絡会議の取り組み状況について、市長の見解を伺う。

【市長答弁】

・保健・医療・介護の連携に関わる庁内連絡会議は、高齢者やその家族が抱える様々な問題に対し、スムーズに支援するため、担当者はもちろんのこと、必要に応じ管理職を含めた、体制により実施している。

・主に、地域包括支援センターが受理した相談内容について、三者の連絡体制等の仕組みや、それぞれの専門性を活かし、問題の改善・解決に向けた調整を重ね、高齢者やその家族の安心・安全、更には安定した生活を送ることの出来る支援につなげている。

・今後も、機能を更に強化し相談者に対する切れ目のない包括的支援を実施したい。

　
（2）地域包括ケアシステム構築に向けての地域課題について

【質問】

・高齢者医療の実態を見ると、急性期疾患による入院加療中に慢性疾患の悪化、食欲低下による脱水・低栄養を合併し長期療養が必要となるケースが多く、急性期治療中・治療後の慢性疾患の悪化への対応を考えていかなければならないが、現況、この状態・レベルの高齢者をカバーする仕組みが不透明。

・高齢者の急性期疾患軽快後の市立病院からの出口も不透明。

・脳疾患や心疾患の患者さんの場合、現状、急性期治療は第3次医療圏の釧路市内の医療機関で行われ、その後、亜急性期、回復期の治療が必要となるが、根室市へ戻ってくることは可能なのか、どの様な回復期の治療プロセスがあるのか？

・根室市の場合、現状では、医学医療・介護医療の境界部分が非常にファジーであり、グレーゾーンがある。このグレーゾーンの患者さんはどの様なサービスを受けられるのか、また、そのサービスは最善なのか？

・実際に、このグレーゾーンの中で、ご苦労されている方も沢山いる。こういった方々は、現状を受け入れた中で、様々なご努力をされ、また、我慢をされながら、現状と向き合っている。

・現実に、その場面に遭遇したときに、根室市は、医療から介護まで切れ間のないサービスで支えられ、住み慣れた地域でいつまでも安心して生活を送れることができるよう様な環境にないことを、感じるのではないか？

・一番の問題は、その事がご本人、ご家族にとって最善の治療プロレスなのか、どうかということが判らないこと。

・地域包括ケアシステムは高齢者の生活を切れ目のないサービスで支え、住み慣れた
地域でいつまでも安心して生活を送ることを目的としているが、地域の課題として改善しなければならない問題点について、市長の見解を伺いたい。

【市長答弁】

・当市の介護認定者の多くは、脳梗塞などの脳血管性の病気が要因で、脳神経外科のある釧路市の病院で治療を受けた後、重い要介護状態となって市内の病院に転院あるいは、自宅療養となるケースが見受けられる。

・このようなケースの中で、介護を必要とする高齢者には、病院から在宅に戻る過程で、
様々な専門家が切れ目なく高齢者を支援していくことが必要である。

・これを担うのが、地域包括ケアシステムとされておりますが、リハビリ期のサービスを行う専門職など限られているのが現状である。

（3）専門家・有識者による検討の必要性について

【質問】

・新しい介護保険事業計画がまとめられたが、この計画は介護の枠組みの中でのあり方をまとめたもの。新病院の基本計画・基本構想は市立病院における診療のあり方をまとめたもの。グレードーンはそのままである。

・現時点で、高齢者の生活を切れ目のないサービスで支え、住み慣れた地域でいつまでも安心して生活を送れることを支援する仕組みが確立されているとは思えない。

・早急に、専門家・有識者の参加をいただき、保健・医療・介護を包括する仕組みづくり（システムづくり）に取り組み、市民に見える・伝わるジビョンの策定を行う必要があると考る。

市長の見解を伺いたい。

　　
【市長答弁】

・地域包括ケアシステムは、高齢者がいつまでも安心した生活を送るため介護や医療など様々なサービスが効果的に提供されるシステム。

・それらを円滑に動かすためには、社会福祉士や医療技術者などの専門職、あるいは、社会保障に精通する有識者等の参加が必要と考えている。

・当市では、すでに介護保険制度のスタート時に関係機関の代表が参画する「地域ケア会議」が発足し、これまでに高齢者虐待の対応や、要援護者の救済・保護に向け、適時開催してきた。

・「地域ケア会議」が引き続き、地域包括ケアシステムの中核を担うが、現行、保健・介護関係を中心としたメンバー構成となっていることから、今後は、医療関係の意見も反映させるため、広く専門家や有識者の参加を図るようにしたい。

【再質問】

（3）専門家・有識者による検討の必要性について

【質問要旨】

・答弁の中でも脳梗塞など脳疾患患者の治療の経過を一例に挙げているが、これらの患者さんが他都市と比べて、或いは、近隣の中標津町と比べ、望ましいサービスを受けることができているのか？

・中標津には療養病床120床(個人病院120床（医療60床、介護60床）、町立19床)がある。

・亜急性期、回復期の治療は根室市の場合はどうなっているのか？この現状、実態が見えていないのではないのか？

・包括的に医療・保健・介護に関する地域実態の分析が必要。

・地域連携パスの導入についても検討が必要性。

・医師、看護師、パラメディカル等専門家による根室市らしい地域包括ケアシステム構築のための検討組織が必要。

・改めて、市長の見解を伺いたい。

　　
【市長答弁】

・脳疾患により要介護者となった方の多くは、釧路市などの病院から戻られるため、その実態が充分に把握されていない状況がある。

・介護認定を受けたものの、身体状況に応じては、提供されるサービスが限られていることから、自立生活に結び付かない場合もあり、ケアシステム構築にあたり医療職を含め介護職の充実はもとより、地域連携パスにおける高齢者の病状等の回復までの達成目標を記した計画書の情報の共有は、必要条件になるものと考えている。

・ケアシステムの構築に欠かせない専門職とサービスの在り方について、地理的に不利な条件を踏まえたうえで調査・分析を保健・医療・介護のそれぞれの立場で検討する。

・医療技術者による検討組織については、地域ケア会議の中の専門部会としての位置づけが適切か、あるいは、全く独立した組織が望ましいか、関係団体との協議、更には先進地の状況も参考にして検討する。