医療情報システムについて思うこと
連休中ブログをお休みしていました。
久しぶりに集中してプログラムを書いていました。といっても、昔の様に英文をキーボードでゴリゴリと入力するような仕組みではなく、全て日本語で対応できるソフトを使ってですが．．．
私のプログラミングの楽しみは、システムの規模に係わらず「自分がイメージしたとおりにコンピュータが動くこと」で、自分がなっとくするまで時間を忘れとことんやってしまいます。
最近は、Execl等の表計算でたいていのことは済ませますが、複数の人が使うようなシステムの場合、入力画面を準備したり、印刷処理の自動化等々誰でも使え、誤操作をしないようにするためにデータベース系のソフトを使います。
また、昔はソフトも充実していませんでしたので、オリジナルシステムを開発するというスタイルが主流でしたが、近年は、パッケージ・ソフトを利用し開発費用を抑える考え方、更には、データを管理するメインのコンピュータすら持たず全てインターネット回線等を通しセキュリティの充実した専用の大型コンピュータをレンタルし、システムを管理する人員の抑制、ハードウェア費用の抑制等行う考え方も増えています。
根室市の情報化に私が携わった期間（S63-H10)は、小規模自治体がオンライン処理によるOA化に取り組み始めた時代で、パッケージ・ソフトをメインに自治体独自の処理を組み込み、出力帳票を自治体仕様にあわせる様な手法が主流でした。
根室市の場合、住民情報システム、税情報システムのオンライン化に３、４年、その後、内部情報系の給与、財務会計システム、企業会計システムの開発等に３年ほどかかっています。
住民情報システムの導入時には個人情報保護の条例化（H1)にも同時に取り組みました。
約8年程かけ内部情報系のシステム化を終え、その後、地域情報化への取り組みに関するプランニングと情報公開条例の策定作業を手掛けました。
この間、システム開発経費は他都市に比べかなりの低予算でしたが、当時の議会審議等ではこれらの点を評価されることはありませんでしたし、高額な投資だとも指摘されています．．．
私を含め、当時、システム開発に携わったメンバーはほとんど連日深夜まで、時には、朝までという勤務が続きました。どこまで自前で準備するかで開発経費が相当違いましたので、自分達でできることは自ら行うという考えのもと、帳票設計や職員への操作指導、オリジナル部分のマニュアルの作成などを職員が対応し開発経費の抑制を図りました。
こういった情報も当時全てオープンになっていた事項ですが、中々取り上げていただけるような話題でもなく、誰からも評価されることはありませんでしたし、当時は、昨今の様に自治体が利益を得るという発想はありませんでしたが、私などはシステム開発費用の抑制＝地域の利益という思いだけでやっていました。
また、社交辞令も含めてですが、当時一緒に開発に携わっていただいた業者の方々からは、職員で手がけた分を自分達が受注していたら数億円規模というお話をいただいておりましたので、その言葉を励みにシステム開発に携わりました。
コンピュータ関連の技術の進歩は、ドックイヤー（人間の7倍の成長）、マウスイヤー（18倍の成長）と呼ばれ、ものすごい勢いで進んでいますので、システム開発という言葉の意味もかなり変わってきているように思います。
今は、出来合いのパッケージ・ソフトをそのまま使い、そのシステムにいかに自分達の業務をあわせるかがポイントになると思います。このことでプログラムの開発費用は抑制されます。
また、コンピュータそのものの「能力アップ」と「価格低下」が進んでいますので、当時と比較して、いろいろな数値を示しても比較しようがないほど異次元のレベル・環境になってきています。
こんな思いや現状を踏まえ病院システム導入の問題に少しふれます。
コンピュータの性能の向上、価格の低下から考えると相当なコスト削減ができるはずですが、現実を見ますとコンピュータで処理する業務が拡大しており、更に、その処理間の連携が重要になってきていますので、システム化に対するベースの考え方をしっかり整理しなければ、導入経費の評価は難しいと思っています。
20年前と今でも基本的に変わらない点は、一番最初に行う「システム開発のための要件定義」で、「どこまでのシステム化」を行うかを整理する作業です。
病院のシステムは、医事会計システム、レセプト電算という料金計算やレセプト請求等の事務系のシステム化、医療現場の各種指示事項のシステム化（オーダリング）、更には、レントゲンやCT、MRI、エコー、胃カメラ等の検査画像情報のデータベース化等々様々な分野でコンピュータ処理されていたものを一つにまとめる、「総合医療情報システム」へシフトしてきています。
更に、情報通信ネットワークを活用し、大学病院や3次医療圏等の高度医療との連携、市内一次医療機関や介護との連携に活用するシステム化も必要とされています。
※市立病院も釧路脳神経外科や旭川医科大学との画像診断システムを既に利用しています。
「総合医療情報システム」の構築を「カルテの電子化」を中核として進めているケースが多いと思います。
この様な状況下ですから、市立病院の医療情報システムをどのレベルで行うかが重要ですが、
基本構想では、
1.オーダリングシステムの段階的導入
2.画像情報システムの整備
3.電子カルテの将来的導入
4.順番表示システムの導入
5.物品管理システムとの連動
6.インターネットの活用
となっていますので、電子カルテ化までは想定されていないものと判断します。
また、病院のシステム化については、医療情報システム導入検討委員会において検討するということになっていますが、4/26に示された新病院建設予算案から情報システム予算が外されていますので、現時点でどの程度の院内協議が進められているかは不明です。
民間のコンサルティング会社のプレスリリース資料ですが
http://www.seedplanning.co.jp/press/2009/2009081701.html
今後電子カルテの利用が伸びる可能性が示されており、今後、
100床から399床の中規模病院では、市場規模は900億円から1,100億円 350～450件
診療所向けの電子カルテシステムは、市場規模120億円から160億円 3,400～5,000件
が見込まれ、資料は2013年までですが、右肩上がりの傾向です。
※電子カルテの導入についても検討が必要と考えます。
※病院と診療所では導入価格に大きな差があります。
この資料が全てではありませんが、病院と診療所とではシステムの規模も全く違いますので、市立病院がどの程度のシステム規模を目指すのかによって導入経費にも違いがあるとうことは容易に想像がつきます。
そこで、どの程度のシステム規模にするかを考える必要があります。
市立病院は、入院対外来の比率が1：6で、一般的に言われいる1：2の構成からはかけ離れた病院ですので、単純に考えても入院患者300人規模の病院に近い処理を外来部門は必要になりますので、外来600-700人をストレスなく処理するシステムの整備が必要となります。
システムの規模を考える場合、オンライン処理件数とその集中度合いを考慮しなければなりませんので患者動向や診察窓口、会計部門の窓口数等々を細かく整理し、システムスペックを整理する作業が重要です。
また、画像情報システムの整備が計画に盛り込まれていますが、その使用方法次第で本体工事に関連するネットワーク（回線スピード）配線工事にも影響があると思います。（この点は何度も議会で質問しています）
カルテの管理方法次第で診察室の配置や職員の動きに大きな影響がありますので、カルテの電算化のタイミングも、実は、非常に重要です。
コンピュータシステムの活用、特に電子カルテの導入によって、職員の動線、患者の動線が大きく変わりますので、本来であれば、情報システム導入計画の策定作業は病院建設と同時進行で準備が進められ、基本設計・実施設計段階で綿密な調整がされなければならない事項です。
この様な事を踏まえ、今後、導入される医療情報システムの仕様や係る経費について調査を進めていきたいと思っています。
だいぶん立場がきつそうですね。
遠慮しつつ、いくつか思いつくままに書き連ねます。
①事業規模に比してシステム投資規模がいくらまで許容できるのかという意識がみられません。たぶん今でもそうなのでしょう。このことから言えるのはコスト意識が元々ないということです。
②自前で開発した部分が数億円なんて話しは業者の社交辞令以外の何物でもないでしょう。工数を考えれば簡単にわかります。時給4000円なら年間2000時間としても年収800万円です。2億円分なら25人分の仕事をしたことになります。4億円なら50人分・・・
③わたしも1983年と84年に統合システム開発に携わりました。だから統合システムは何も新しいものではありません。もう25年以上の歴史をもっています。ごく普通のシステムです。パッケージソフト利用についても同様です。4つのシステムとの統合部分のインターフェイスの仕様書を書くのに1ヶ月、担当した財務会計本体の仕様書を書くのに3ヶ月、本稼動まで8ヶ月でやりきりました。社内の財務会計の担当はわたし一人です。仕事はやり方次第と言うことです。
知識やスキルのたりないものが担当したら10倍の工数をかけても優良なSE1人分の仕事だってできやしないのが、この業界の仕事です。
④パッケージソフト利用は現場の実務を整理しきれないとかえって高くつきます。カスタマイズする部分が膨大になります。とくに、「御用聞き」をやってしまったら必ずそうなります。カスタマイズ部分がごちゃごちゃになりメンテナンスもたいへんになる。
⑤ドックイヤーと言いますが、基本技術はほとんど変わっていません。コンピュータの性能とツールが異なるだけです。
画像情報を処理できるだけ速度が速くなりましたからたしかに適用業務は広がっています。ですがそれも業務用のパソコンサーバーを増設するだけで数百万円の追加投資ですむ話です。外来患者がたとえ毎日1000人いようとシステム負荷はサーバーの増設や端末の増設ですむ話です。２０～50台増設しても端末でもサーバーでも数百万円程度の話しでしょう。とくに光でなくても100ベースであれば画像情報も処理できるでしょう。
⑥電子カルテでなくてもカルテ管理は集中化すべきです。ブースに置く必要はない。診察ブース内の業務が合理化・簡素化できる。実務デザインのレビューがなされていないような印象が説明文から伺えます。
検査データをはじめとして、患者IDを必ずもっていますから、データのかなりの部分がすでに電子化されているはずです。患者IDで画面にそれらのデータが呼び出せるようになっていればいいだけの話です。大げさに考える必要はないと思います。カルテは患者ごとにファイルを作って一括管理すればいい。とりあえずそれで十分でしょう。
医者がしょっちゅう変わり、高齢の医者が多ければキーボードを使うことにも一部の医者からアレルギー反応が出るでしょうね。そういう部分をどうするか、医者や患者を無視しては病院は成り立ちませんから。
一つ必要な観点は、システム化と同時に経営改善をどうやるかという視点をもつことです。実務デザインが重要です。この巧拙がコストにも経営改善にも決定的な影響をもつことになります。
もうひとつは事業規模から推してどの程度のシステム化にとどめるか、優先順位をつけることが病院事務局の仕事です。御用聞きをやって、言われるままになにもかもシステム化しようとすると、システム開発費が7億円なんて途方もない話しになります。
残りを1億円でやるとしたらどういう優先順位なのか、そういう話しをすべきではないでしょうか。1億円でできないなら、2億円ならどの範囲になるというふうに。まず情報を公開することです。
前から言っていますが、論点の一つは病院事務局は概略仕様書をつくっているのか、実務設計を自前でやったのかということです。あるなら資料を公開してもらいたい、わたしが見ます。業者への発注書もみたい。仕事のレベルがこれだけでもわかります。どちらも市民に隠す必要のない情報です。
投稿： ebisu | 2010年5月 7日 (金) 23:49
ebisuさん いつもコメント有難うございます。
ちょっと長いお返事に...
私とebisu さんとでやり取りするようなことではないと思いますが、経験談なども含めお話しさせていただきたいと思います。
また、このやり取りをもとに、今後、病院の新システムの導入について調査していきたいと思っております。
>①事業規模に比してシステム投資規模がいくらまで許容できるのかという意識がみられません。
システム化を進める上で投資規模を考えることは当然だと思います。
新しくシステムを導入する際には、事前の作業として、各メーカーと面談をしながら提案書や参考見積をいただいたり、同規模のシステムを導入している自治体からシステムの構成や導入コストなどの情報を提供していただきながら、導入すべきシステムの規模や価格について比較検討・分析作業を行います。
地方自治体は予算自体がオープンですので照会事項については、ほとんど回答を頂くことができます。
また、地方自治情報センターなる団体があり各システムの導入価格等の調査を行っていますので、これらの情報も参考にすることができます。
分析作業を行ったうえで「導入仕様書」を作成し、プロポーザルや指名競争入札等の手続きを踏まえ、業者選定を進めることになると思います。
根室市の場合は、情報システムの導入には情報管理課が所管する「電算処理運営委員会」（内部組織）の承認を得る手続きが必要で、システムの仕様や導入規模について報告しなければなりません。
財政事情も厳しいわけですから導入コストを抑えることは、最優先課題であると思いますが．．．
>②自前で開発した部分が数億円なんて話しは業者の社交辞令以外の何物でもないでしょう。
20年近く前の時代の担当者の心意気といいますか、取り組む思いをお話しただけです。
開発コストは、SE(システム・エンジニア)等の作業工数＝人月数で積算しますが、SE人月は500千円から3,000千円と求めるSEのレベルや要求する仕事の範囲で全くちがいます。
我々が行ったSEとしての業務のレベルや設計した帳票の数等々から、一緒にシステム開発を行ったプロのSEの皆さんが「励ましの言葉」として言ってくださったことですから、私は、当時の開発チームの一員としての仕事を今でも誇りに思っています。
>③わたしも1983年と84年に統合システム開発に携わりました。(中略)
>知識やスキルのたりないものが担当したら10倍の工数をかけても優良なSE1人分の仕事だってできやしないのが、この業界の仕事です。
その通りだと思います。システム開発がはじまれば進捗管理のためのミーティングを頻繁に行うことになります。SEの力量を確認しながら、開発業者に対してSEの交代を求めることもあると思います。（そこを見極める能力が必要です。）
>④パッケージソフト利用は現場の実務を整理しきれないとかえって高くつきます。カスタマイズする部分が膨大になります。とくに、「御用聞き」をやってしまったら必ずそうなります。カスタマイズ部分がごちゃごちゃになりメンテナンスもたいへんになる。
「御用聞き」にならないためには、開発を依頼する側（市・病院）の担当者の業務に関するノウハウ、そして、システムに関するノウハウが重要になります。仕事が見えて、かつ、システムが見えなければ、なかなか現場を説得することは難しいと思います。
私は、パッケージ・ソフトを利用し、カスタマイズ（プログラムの修正）を極力行わない手法をとるべきであると考えています。システム要員の配置が可能であれば別ですが、カスタマイズ部分については、パッケージ外の自己責任の保守作業が必要になりますので、診療報酬改定等制度改正への迅速な対応を考えた場合、出来る限りパッケージの改修をすべきではないと考えます。
このためには、ドクターをはじめ、システムを利用する全ての職員の理解を得る作業、信頼関係の構築が重要です。
>⑤ ですがそれも業務用のパソコンサーバーを増設するだけで数百万円の追加投資ですむ話です。外来患者がたとえ毎日1000人いようとシステム負荷はサーバーの増設や端末の増設ですむ話です。
オンライン処理の場合レスポンス（画面の切り替わるスピード）が問題になりますので、その見極めは必要だと思います。
昔のように汎用コンピュータで一括処理をするわけではありませんので、システムを分散しサーバーの負荷分散を図るわけですが、その分、ネットワーク管理が複雑になります。
現場の業務に支障をきたさないようなスピードを維持することがポイントです。
1000人の処理といっても一日に均して1000人ではなく、午前中の約2時間くらいに集中する業務ですので、その間のレスポンスがチェックポイントになると思います。
コンピュータは性能がアップし価格が下がっていますので、システム導入費用に占めるコンピュータ機器の比率は相当小さくなっていますので、システム導入経費を抑える上で重要なのは、開発経費になると思います。
また、画像情報の処理が100ベースのネットワークでOKかどうかは実際にシステムを利用される先生方の診療上での利用方法によるものと考えます。
各診察室で画像データを利用するのかどうか、画像データをどの様にお使いになるのか等の打ち合わせを行わないと判断はできないと思います。
>⑥電子カルテでなくてもカルテ管理は集中化すべきです。ブースに置く必要はない。診察ブース内の業務が合理化・簡素化できる。実務デザインのレビューがなされていないような印象が説明文から伺えます。
現状は、各診療科毎にカルテが置かれています。カルテの集中管理も病院としての課題であると思います。基本構想では、病歴管理室を設置し診療情報の一元管理を行うとしています。
カルテの一元化については、平成12年に旭川医科大学を中心とする体制になった時に医師も参加したプロジェクトで検討をした経緯があります。
その内容については、私がここで述べることではないと思いますが、カルテ保管スペースの確保、どの様な体系でカルテを保管するのか、診察室へどの様な流れでカルテを動かすのか、カルテ管理システムを利用するのか等々電子カルテとは別のレベルで整備すべきことがあります。
この辺をしっかり整理して取り組んでいかなければならないと思います。やり方によってはここにも経費が発生します。（病院内で検討されているのかは不明です。）
>大げさに考える必要はないと思います。カルテは患者ごとにファイルを作って一括管理すればいい。とりあえずそれで十分でしょう。
このとりあえずと言われる事の統一にも相当なエネルギーが必要だと思います。
>医者がしょっちゅう変わり、高齢の医者が多ければキーボードを使うことにも一部の医者からアレルギー反応が出るでしょうね。そういう部分をどうするか、医者や患者を無視しては病院は成り立ちませんから。
その通りですね。短期出張の先生方も沢山いらっしゃいますので、システム導入の中で先生方へのご説明も大変重要な業務です。オーダリングシステムを導入したときは、短期出張で来られる各先生がたのために、PC単体で動く仮想システムを準備し、大学に端末をお届けしテストしていただくといった作業もしています。
>一つ必要な観点は、システム化と同時に経営改善をどうやるかという視点をもつことです。実務デザインが重要です。この巧拙がコストにも経営改善にも決定的な影響をもつことになります。
コンピュータ化は単なる機械化ではありません。業務改善を同時に行っていく必要があります。ご指摘のとおり経営改善に視点を置くことが重要ですね。
>もうひとつは事業規模から推してどの程度のシステム化にとどめるか、優先順位をつけることが病院事務局の仕事です。御用聞きをやって、言われるままになにもかもシステム化しようとすると、システム開発費が7億円なんて途方もない話しになります。
院内のシステム導入検討がどこまで進んでいるか現時点では見えませんが、現行システムをどの様に位置付け、更に、どの様なシステムを今後導入する考えなのか、具体的な仕様を確認する必要が有ると思います。
冒頭、申しました通り、私とebisu さんとでやり取りするようなことではないと思いますし、この様な話をしなければならないこと事態、市の説明責任（アカウンタビリティ）不足が原因であり、一番の問題だと思います。
これは病院建設全体に言えることですが．．．
私もできる限り調査を行い明らかにできることは、皆さんに報告していきたいと思っておりますので、今後ともよろしくお願いいたします。
投稿： 本田 | 2010年5月 8日 (土) 18:48
9月に市長選挙がありますが、いまのところ対立候補がないようですが、病院問題にまったく違う考えをもった人が次期市長になった場合に、相談する相手が市議の中にいなければなりません。
システムと医療問題の両方に専門知識をもった市議は本田さん、あなたお一人ではないでしょうか。
まったく異なる考えの人が市長になっれば病院事務局が困ることになる。
間に入って、交通整理や調整のできる人が必要です。
そして問題の所在はなるべく多くの市民が知っておく必要がある。
それゆえ、メールですむ話、あるいは膝を顔をみて話せばすむ話しをあえてブログでさせていただきました。
本田さんと私がこの問題をブログというオープンな場で話さない限り、根室市民は知る機会がないと思いました。
市役所のホームページ上でだれでも必要な情報にアクセスできるような状況改善を望みます。
長文のご回答ありがとうございます。 m(_ _)m
投稿： ebisu | 2010年5月 8日 (土) 23:27
ebisuさん コメント有難うございます。
>そして問題の所在はなるべく多くの市民が知っておく必要がある。
そうですね。
市民が自分達のまちの問題点や課題を知ること、そして、その解決に共に参加できるまちづくりを目指すべきです。
情報公開制度が名ばかりの制度にならないよう積極的な情報開示を行う努力が必要だと思います。
投稿： 本田 | 2010年5月 9日 (日) 16:39