根室市議会議員　本田俊治 Blog　

1．病院事業会計の地方公営企業法全部適用移行と病院経営の諸課題について

（２）　医療介護総合確保推進法と病床機能報告についての認識と対応について

【質問要旨①】

　病床機能報告制度に基づき、本年十一月北海道に対し市立病院は急性期機能と報告されたと聞いておりますが、回復期機能、慢性期機能の必要性について含めて、どのような分析をされ、どの様な判断のもと全病床「急性期機能」の選択されたのか伺う。

【市長答弁】

・病床機能報告は毎年10月末迄の期限となっており、本年度については11月14日迄に報告することが義務化されていたもの。

・この制度への対応として、市立病院内の共通認識を図るため、外部講師を招聘し、診療報酬制度の変更点や病床利用報告制度も含めた地域医療に係る国の施策の方向性などについて、医師をはじめ管理職を中心とした職員参加のもと説明を受け、検討をおこなった。

・報告内容は、7月1日時点での病床機能の現状と今後の方向性 ・今後の方向性としては、現時点における患者状況、看護必要度や平均在院日数などの指標分析、及び、市内唯一の急性期医療を担う二次医療の役割や地域完結型の医療を求められている病院であるとい観点など、院内での検討を踏まえ、当院3病棟全てにおいて急性期機能とした。

・今後（次年度以降）も毎年度報告が義務付けされていることから、急性期としての役割を基本として、将来に向けた的確な医療ニーズの把握や、新たに創設された「地域包括ケア病床」制度の活用をはじめ、様々な角度から検討を重ねていくこととしている。

【質問要旨②】

　今後、北海道より地域医療ビジョンが示されると思うが、今回の報告の位置づけはどうなっているのか。また、今後市立病院としても地域の医療機能、疾患別患者動向、医業収益の分析など様々な角度から検討を重ねるとしているが、その検討結果はどの様に反映されていくのか、現時点での考えを伺う。

【市長答弁】 　

・病床機能報告制度により報告された情報により、都道府県は、地域の医療機関が担っている医療機能の現状を把握、分析を行います。

・さらに都道府県は、その分析結果に加え、地域の医療需要の将来推計を活用して、2025年における二次医療圏ごとの各医療機能の需要と必要量を含め、その地域に相応しいバランスのとれた医療機能の分化と連携を適切に推進するための地域医療構想（ビジョン）を策定し、新たなな医療計画に盛り込みます。

・地域医療構想が示される時期は明示されていませんが、当院を含む第二次保健医療福祉圏のあるべき姿を構築するための、様々な検討結果については、この構想が策定されるまでの間、毎年報告する6年後のあるべき病床利用の基礎データとして活用されるとともに、地域医療構想策定に向けた、様々な議論の場において、活用されるものと考えております。

【自席からの一問一答】※意見として

　病床機能報告に関しては、平成26年度の診療報酬改定の中でも、今後の医療の方向性として早くから示されていた事項ですし、医療・介護のあるべき姿、地域包括ケアを意識したうえで、市立病院の役割について検討する作業、地域課題に向き合うスピード感、危機感が足りないと感じる。

※厚生労働省から示されている医療･介護機能再編の方向性イメージ

　地域医療ビジョンについては、毎年報告をもとめられる仕組みなので、時点修正をすればよいとうようなニュアンスの答弁に聴こえますが、超高齢化への対応はこの地域にとって切実な課題であり、市立病院の担うべき役割についても、将来展望にたった深い議論と判断を早急に行う必要があると考えます。　

　市立根室病院は、第二次保健医療福祉圏における地域センター病院として、中核的な役割と市内唯一の急性期医療を担う二次医療の役割を果たしており、これらの機能を堅持することが今後も必要であり、良質な医療の提供と地域完結型の医療が求められる病院であるとし、新病院もその考え方に立ち建設され、医療療養病床の機能は、介護部門に委ねるとして、新病院の機能から切り離されました。

　しかし、東浦院長がめざす医療の方向性は、急性期機能+回復期機能+一部慢性期機能ではないでしょうか？訪問診療などもその一環では？

　新医師臨床研修制度が導入され医師招へい対策が困難となり、その回復が難しい状況が続き、都市部へ医師が集中する中で、地方都市では従来の様な専門医を充足配置が難しくなり、加えて超高齢化が現実のものとなってきたとにより、亜急性期、回復期医療への対応が求められるものと判断する。

　今後、どの様に向き合うのか、　病院の医療機能として、今回、回復期機能、慢性機機能の必要性ついては、どの様な判断をされたのか。

　※最初の答弁以上の答弁なし。

■平成26年12月定例月議会質問項目

1．病院事業会計の地方公営企業法全部適用移行と病院経営の諸課題について

（1） 地方公営企業法全部適用移行の前提として解決すべき諸課題への対応について

 全部適用移行の前提として解決すべき諸課題への対応は、市長と事業管理者の協力関係により十分な事前確認や調整が必要であると考える。

　事前確認･調整事項を思われる点についてそれぞれ質問。

【質問要旨①】

　職員の処遇、給与、採用等について市長の見解を伺う。

 【市長答弁】

市立病院職員の処遇、給与について

・地方公営企業法の一部適用から全部適用に移行しても地方公務員としての身分は変わらないが、地方公務員法の一般職員から地方公営企業法の企業職員へ変更となる。

・地方公務員法の一部が適用除外となる。

・地方公営企業法等の労働関係に関する法律の適用をはじめ、職員の身分取扱い等に関する適用法令が変更され、労働組合結成権を含む団体交渉権が認められる。

・給与については、経営状況やその他の事情を考慮して企業独自の給与を設定することが可能なるが、全部適用移行に伴う法制整備の中において、独自の給与を設定し現行の給与を引き継ぐ。

・医師の給与については、医師確保の観点からも、他の公立病院等で導入している評価制度等様々な例を参考にしながら、検討する。

事務局職員採用について

・管理者が任命権者となる。

・事務局体制については、今年度から実施した病院事務職員のプロパー化を進めながら、当面の間は本庁職場との人事交流を図ってゆく。

法制作業について

・組織、職員の身分取扱等を中心とした関係条例、規則、規定の制定及び改正など、30を超える法制作業が必要。

・病院事務局において作業を進めており、準備が整い次第議会へ示したい。

【質問要旨②】

　新たな施設整備に係る投資的予算の扱いについて市長の見解を伺う。

【市長答弁】

・新病院建設に伴い建物や設備の整備財源としては、企業債や補助金などを充当した。

・このうち、企業債については、発行額が大きく、将来にわたる負担増が見込まれる。

・今後、医療情報システムや高額医療機器等の更新に係る設備投資については、数年毎に生じる。

・費用負担の抑制を図るためにも、適切なコスト管理による計画的な整備と将来需要を見通した予算執行に努めたい。

【質問要旨③】

事業管理者の経営責任に対する支援機能と医師及び医療従事者の招へい、確保対策に対する市長の役割について伺う。  

【市長答弁】

事業管理者の経営責任に対する支援機能について

・市立病院は、市内唯一の総合病院として、更には、公立病院の使命として不採算部門などの政策医療を担いながら、その機能維持のための経営改善に努めなければならない。

・全部適用移行により事業管理者へ権限が付与される。

・公営企業の能率的経営を確保するため、市長が管理者を指揮監督できる項目は予算の調整や議会の議決を経るべき議案の提出権等に限定される。

・その範囲において、管理者の経営責任に対する支援は図れるものと考える。

医師及び医療従事者の招へい、保対策に対する市長の役割について

・病院の設置者として、全部適用移行後においても地域医療確保のため、先頭に立って取り組まなければならないと考えている。

・これまでと同様に、国、道をはじめ、大学や関係機関等への働きかけを行う。

【質問要旨④】

一般会計繰出金のルール化や不良債務の扱いについて市長の見解を伺う。

【市長答弁】

・市立病院は、不採算部門などの政策医療を担う公立病院として必要な医療を提供しなければならない

・経済性と公共性をしっかり両立、維持していくことを念頭におき、繰出基準のルール化について会計間をはじめ庁内での十分な協議のもと判断する。

・会計制度改正に伴い発生する不良債務の解消については、毎年度収支均衡を図るための繰出を行っている状況から、更に追加した支出は、大変厳しいものと考えている。

・全部適用移行の前提として解決すべき諸課題への対応の基本的事項については、管理者として内定した東浦院長が管理者として十分力を発揮していただけるよう、院長とも十分協議した上で、その方向性を議会へ示したい。

【自席からの一問一答】

※地方公営企業法の全部適用については、制度の運用上事業管理者の実質的な権限と責任の明確化に特に意を払う必要ありとわれていますので、今回は、その趣旨を踏まえ、様々な視点から質問を組みたてたもの。

【再質問1】

　最後に市長が述べられたとおり東浦院長に十分力を発揮していただくためにも、様々な諸課題に対する判断が全部適用移行前に必要になるのではないでしょうか？ にもかかわらずご答弁の内容からすると、まだ、何も決まってない状況では？全てがこれからとうとうご答弁では？ 全部適用は次年度の何月からスタート考えなのか？

【答弁】　27年4月から全部適用へ移行したい。

【再質問2】

　職員の身分、給与等の問題も重要です。 地方公務員法の一部適用除外、地方公営企業法等の労働関係に関する法律の適用等職員の身分に関する取扱が変更になるとうことですが、職員のコンセンサスは十分に得られているのか?

　職員の給与には手おつけないが＝職員給与には将来的にも手をつけないのか？

【答弁】

・昨年、今年と全職員を対象とした説明会を行っている。

・職員組合との交渉は、実務れべるでは行っているが、正式にはこれから。

【再質問3】

　繰出金のルールについては、 繰出基準内といっている経費についても、交付税算入など財源補填のない項目もありますので、この機会にルールの整理をすべきですし、基準外の収支均衡を図るための繰出についてもルールを作るのか、現行の様に補填してゆくのか？市長ご自信の方針を予め示しておくべき事項と考えるが？

【答弁】

・平成20年度において、それまでの不良債務を解消するため「公立病院特例債」を発行が認められた経緯がある。

・その時点において、新たな不良債務を発生させること適切ではないとの判断から、以降、一般会計が収支均衡を図るための補填をしてきた。（非現金支出である減価償却費なども含め全額補填）

・しかしながら、平成24年度からは「新病院建設」に伴い旧病院の資産除却に要する費用などが多額となったため、非現金支出分の補填はせず、現金上の資金不足が起こらないよう収支均衡をはかっている状況にある。

※今後も、同様のルールでとういこと...

■平成26年12月定例月議会質問項目

7月14日（月）、15（火）の二日間、会派の政務活動の一環として地域医療問題をテーマとした研修会を受講しました。

最近、なにかと話題になっている政務活動費ですが、根室市議会は、現在、年間24万円の政務活動費が利用できます。

会派に所属している議員の政務活動費は、個人でははなく、会派に対して交付されます。

これまでは会派所属議員全員で同一目的で視察を行っていましたが、創新では、8名のスケジュール調整も難しいこともあり、各種研修会に個別に派遣し、その研修成果について会派報告を行い情報共有を図る事がより議員活動にとっても効果的であるとし、個別研修も行うこととしました。

今回は、地域医療の問題について、地方議会研修会主催のセミナーが開催されましたので、会派を代表して出席させていただきました。

講師は城西大学経済学部伊関教授。地域医療再生への処方箋I（理論編）、Ⅱ（実践編）というテーマで、地域医療に起こっている課題とその解決に向けての取り組みと超高齢化を迎える日本の医療・福祉・介護等社会と社会保障のあり方について、講義形式で判りやすい事例まじえた2日間の研修でした。

まとめた資料は別添PDFファイルのとおりです。

・地域医療再生への処方箋Ⅰ（理論編）

・地域医療再生への処方箋Ⅱ（実践編）

※いつもの様に会場で打ち込んだデータ（メモ）を、頂いた資料を基に整理したものです。

※ボリュームがありますが、今回は非常に濃いお話ばかりでしたので、病院問題に取り組んで行く上で活用できるようにと思い、整理してみました。

※あくまでもメモです。ご了承下さい。

１．市立根室病院の経営改革への取り組みについて

9）実行可能な経営改革プランの策定の必要性について

【質問要旨】

現実的な病院の経営目標を明らかにし、具体的数値目標を示し、そこに向かう経営改革が必要と考えるが、こうした実行可能な新たな改革プラン策定の必要性について市長の見解を伺う。

【市長答弁】

・改革プランは、地域で担うべき医療を的確に実施できるよう、必要な医療機能を整備するとともに、経営の改革を進め、持続可能な病院を築き上げるため、平成21年度から25年度までの5ヵ年間で策定したものであり、国のガイドラインに基づき、病院運営のあり方や経営効率化など、具体的な取り組みを示したものである。

・地方をとり巻く環境は厳しく、医師の慢性的な不足や都市部への偏在傾向などの要因から、診療体制の構築が図れず、結果として、改革プランの計画に対し、大きく乖離した。

・平成26年度以降の改革プランについては、現プランの検証を充分に行い、新病院建設による固定経費の増高や今回の会計制度改正による影響なども含め、今後の病院事業運営の総合的かつ抜本的な改革、更には実効性のある取り組みに努めていかなければならないと 認識している。

・今後、病院経営の改善として様々な要素が考えられますが、国から方針が示されていないことから、まずは現時点おいて「収益確保」と「経費削減」を軸とし、あらゆる手法を取り入れながら、経営の効率化を着実に推進できる計画作りを進めてまいりたい。

【終わりに】

　今回の質疑の中で、大幅にふくれ上がってしまった固定費の問題、目指すべき医療の方向性と収益確保との乖離、医師招へい対策等の難しさなど、経営改革を進めるといっても状況は厳しい。過度な期待をすることで、医師等職員が疲弊してしまうこともあり得る。厳しい状況下ではあるが、市民に実態を明らかにし、その協力のもとに改革を進めるできであり、実現可能な現実的な目標を設定する等新たな経営改革プラン（計画）も必要であり、最後に、市長の考えを伺いたい。

【市長答弁】

※長い答弁でしたので、私が記憶しているポイントのみ

・根室市は16億円を超える一般会計繰出金が必要な、極めて厳しい経営状況にある。

・全国的に調べてみるとまだまだきびしい公立病院もあった。

・公立病院の経営状況はきびしく、交付税措置もされるようになってきた。

・根室市の場合、3億円近く特別交付税で措置されるようになっている。

・医師招へい対策は大変きびしい状況にある。

・経営改革にも取り組まなければならないが、先生方との関係もあり難しい点もある。

・職員も遅い時間まで頑張っている状況である。

・病院の経営を何とかしたという思いは一緒である。

以上

平成26年6月定例月議会一般質問（病院問題）

平成26年6月定例月議会一般質問その1
（１）これまでの取り組みに対する評価について

平成26年6月定例月議会一般質問その2
　（2）現状の経営状況に対する認識について

平成26年6月定例月議会一般質問その3
　（3）損益分岐点の推移からみた経営状況について

平成26年6月定例月議会一般質問その4
　（4）新会計制度への移行により新たに発生する不良債務への対応について
　（5）一般会計繰出金に対する考え方と市民への情報提供のあり方

平成26年6月定例月議会一般質問その5
　（6）医師及び看護師等医療スタッフ配置方針と招へい・募集対策について
　（7）医療情報システムの更新について
　（8）経営形態の見直し作業の進捗状況と今後の見通しについ

平成26年6月定例月議会一般質問その6
　(9）実行可能な経営改革プランの策定の必要性について

１．市立根室病院の経営改革への取り組みについて

（6）医師及び看護師等医療スタッフ配置方針と招へい・募集対策について

【質問要旨】

・病院の担うべき役割や具体的な病院像、医師及び看護師等医療スタッフの配置方針が必要と考える。この配置方針に沿った招へい対策が必要と考えるが市長の考えを伺う。

【市長答弁】

・市立根室病院は、第二次保健医療圏における中核的医療機関として、地域センター病院や救急告示病院に指定されており、比較的高度で専門性の高い医療サービスの提供と地域完結型医療の実現を目指している。

・一方で、市内唯一の総合病院として高齢化の進展などに対応した地域密着型医療の提供、地域連携の強化などが求められている。　

・中核的医療機関としての役割を維持するためには、地域センター病院の整備方針に定められた診療科の体制確立が必要なことから、常勤医師数20名程度の体制構築が必要。

・看護師等医療スタッフについては急性期医療への対応はもとより、患者動向や医療需要等の変化に即した効率的かつ適正な人員配置が必要。

・医師や看護師等医療スタッフの確保は、安全で安心できる質の高い医療の提供に欠かすことのできない重要な基盤整備であり、引き続き、医育大学への要請活動や、看護師並びに 薬剤師の養成学校への訪問、民間紹介業者の活用など、あらゆる手法を用いて、積極的に取り組む。

（7）医療情報システムの更新について 　 　

【質問要旨】

　平成27年度に向けて新システムへの更新予定をされているが、この費用については中長期計画に見込まれているのか、またどのようなシステム導入計画を考えているのか伺います。

【市長答弁】

・現在、稼働している医療情報システムは平成20年度の導入から既に6年が経過し、耐用年数や保守契約期間の満了の時期を迎えている。

・現在、更新にあたって、既存システムの問題点や新に追加・拡張する項目について、院内の医療情報システム導入検討委員会において調査している。

・おおよそ7年毎に予定されている基幹システムの更新には、多額の費用を要することから、その概算経費を予め長期収支試算に計上している。

・更新にあたっては効率的な医療の実現と患者サービスの向上に主眼を置き、使用する医師、看護師をはじめ医療従事者の意見を十分反映した効果的なシステムを目指す。

・一方で可能な限り経費の縮減を図られなければならないものと考えている。 　

・医療情報システムの更新に併せて、導入を予定している電子カルテシステムについては、検討委員会において先進地の視察や情報の収集、入札方式など業者選定条件の整備、基幹システムの範囲・機能の検討など、様々な課題に丁寧な議論を重ね、平成27年中の円滑な導入に向けて検討を進める。

【再質問】

・今回の手法は準備の遅れによる等も含め、２重投資といわざるを得ない。

・長期試算の中に概算費用を予め計上しているとうことであるが、どの程度の導入費用を見込んでいるのか？

【答弁】

・更新経費については、できる限り圧縮することを考えておりますが、収支試算計上額としては、昨年まで予算計上していた、単年度３８百万円程度を６年間計上している。

【意見として】

　医療情報システムの更新に併せて電子カルテシステムを導入。そのため検討委員会において業者選定条件の整備、基幹システムの範疇・機能の検討等様々課題について議論を重ね27年度中に導入とうことですが、これは、新病院移転時に３億円を超える投資をしたシステムそのものの変更も併せて検討しているということか？

　どうも理解に苦しむ答弁内容です。システム導入に関する専門知識がない中ですすめられているようにも感じる。

　この問題については、別の機会にまた議論しましょう。

（8）経営形態の見直し作業の進捗状況と今後の見通しについて

【質問要旨】

現時点での移行スケジュールと、どの様な組織で進められているか。また、移行に向けての課題に対する認識等と、今後の見通しについて、市長の見解を伺う。

【市長答弁】

・地方公営企業法全部適用を進める中で、現在、組織・人事・財務分野を中心とした権限委譲等に伴う条例規則の改正案づくりを病院事務局と市の関係部局が連携し、調整を図りながら進めているところ。

・の作業においては、新規条例と既存条例との整合性のチェックや身分変更などに伴う膨大で多岐に渡る事務量があり、さらに、職員組合との交渉などに一定の時間を要するものと考える。

・まずは基本となる姿を早期に明らかにし、年度内の早い時期に議会や関係機関に説明ができるよう精力的に取り組む。

平成26年6月定例月議会一般質問（病院問題）

平成26年6月定例月議会一般質問その1
（１）これまでの取り組みに対する評価について

平成26年6月定例月議会一般質問その2
　（2）現状の経営状況に対する認識について

平成26年6月定例月議会一般質問その3
　（3）損益分岐点の推移からみた経営状況について

平成26年6月定例月議会一般質問その4
　（4）新会計制度への移行により新たに発生する不良債務への対応について
　（5）一般会計繰出金に対する考え方と市民への情報提供のあり方

平成26年6月定例月議会一般質問その5
　（6）医師及び看護師等医療スタッフ配置方針と招へい・募集対策について
　（7）医療情報システムの更新について
　（8）経営形態の見直し作業の進捗状況と今後の見通しについ

平成26年6月定例月議会一般質問その6
　(9）実行可能な経営改革プランの策定の必要性について

１．市立根室病院の経営改革への取り組みについて

（4）新会計制度への移行により新たに発生する不良債務への対応について

【質問要旨】

新会計制度への移行により新たに発生する不良債務への対応について、市長の見解を伺う。

【市長答弁】

・平成20年度に借り入れした「公立病院特例債」の償還期限である平成27年度までに、新たな不良債務を発生させることは、制度上の趣旨からも適切でないと考える。

・しかしながら、この度の地方公営企業会計の制度改正により、貸借対照表上に4億6千6百万円を超える不良債務が発生する ※3月定例月議会の永洞議員の代表質問に対しても答弁したとおり

・現在、不良債務の処理方法について、北海道に照会をいたしている。

・道内に同様の事例もなく、総務省において全国的な状況を見極めた後に、回答がある。

・病院事業会計としては、繰上償還も視野に入れた庁内協議を進めている。

・状況が明らかになった時点において、改めて関係機関と協議の上、議会に対しても説明する。

（5）一般会計繰出金に対する考え方と市民への情報提供のあり方

【質問要旨】

　16億円を超える病院への一般会計繰出金が、財政収支試算の中で平成30年度まで見込まれているが、これに対する考え方と市民への情報提供のあり方について、市長の見解を伺いたい。

【市長答弁】

・病院会計を含む、各企業会計に対する繰出金については、地方公営企業法等に定める、独立採算制の基本原則を堅持しながら、経営の健全化促進、経営基盤の強化、さらに、収支均衡を図るため一般会計より繰出しを行っている。

・財政収支試算においては、医業収益が現状で推移し、新病院に係る企業債償還金や管理運営経費の増高などを見込んだ結果、一般会計繰出金が平成29年度まで16億円台で推移する見通しとなった。 ・極めて厳しい状況が続くものと認識している。

・平成25年度決算で若干の改善が見られたものの、依然として多額で推移するみこみであり、抜本的な収支改善を行い、増高する基準外繰出金の解消を早急に実現することが必要不可欠である。

・市民への情報提供のあり方については、広報ねむろ等を通じて企業会計への繰出金の状況などを公開している。

・様々な機会を通じ市民に対し丁寧な説明に努めたい。

【再質問】

　新病院移転により大幅にアップした固定費。15億円以内に止めようと約束していた医療機器、システムの導入が、3億円にも上るリースがあり、準備の遅れにより新病院移転時にできなかったシステムの更新。医療機器の保守料等々圧縮困難な固定費をどの様捉えているのか？

本当に繰出の圧縮は可能なのか？

【答弁】

・基準外操出金のうち、大部分を占める「収支均衡を図るための補助金」については、収支の改善を図らなければ圧縮、解消はできない。

・収益の増収については、医師確保による診療体制の充実が必要不可欠であることから、積極的に医師招へいを行うとともに、多角的な視点から医業収益の増収に努める。

・費用の削減については、あらためてひとつ一つを点検し、新たな経費の発生については、費用対効果等を十分勘案し、中長期的な視点で経営改善に努める。

平成26年6月定例月議会一般質問（病院問題）

平成26年6月定例月議会一般質問その1
（１）これまでの取り組みに対する評価について

平成26年6月定例月議会一般質問その2
　（2）現状の経営状況に対する認識について

平成26年6月定例月議会一般質問その3
　（3）損益分岐点の推移からみた経営状況について

平成26年6月定例月議会一般質問その4
　（4）新会計制度への移行により新たに発生する不良債務への対応について
　（5）一般会計繰出金に対する考え方と市民への情報提供のあり方

平成26年6月定例月議会一般質問その5
　（6）医師及び看護師等医療スタッフ配置方針と招へい・募集対策について
　（7）医療情報システムの更新について
　（8）経営形態の見直し作業の進捗状況と今後の見通しについ

平成26年6月定例月議会一般質問その6
　(9）実行可能な経営改革プランの策定の必要性について

１．市立根室病院の経営改革への取り組みについて

（3）損益分岐点の推移からみた経営状況について

【質問要旨】

・損益分岐点をみれば経営状況、改善目標もある程度みえると思うが、旧病院から新病院へ移転後、どの様な変化があるのか、損益分岐点の推移の状況と実態の分析について市長の見解を伺う。

※この資料は、特別損失を除いた数値で作成。

※市長答弁は、特別損失を含む答弁ですので、H25,H26年度は大きく異なります。

【市長答弁】

・損益分岐点分析は、目標利益を実現させるための売上高の設定や中長期的な利益計画策定など、経営戦略の手法として利用される。

・病院事業会計における決算数値で分析した場合の損益分岐点は

　平成23年度で約36億6千万円、

　平成24年度で約41億8千万円、

　平成25年度で約50億4千万円 と年々上昇している。

・平成26年度は、新病院開院に伴う固定経費や病院施設、医療機器を含めた減価償却費などの費用増加から、さらに上昇が見込まれる。

・このように費用が増加する一方で、医業収益においては、費用と連動した増収となっていないことから、収支バランスが悪化し、厳しい経営状況にあると認識している。

【再質問1】

　損益分岐点についても、固定費が膨らんだことによりスタートラインが上がりますので、収支の分岐点はご答弁いただきましたとおり、かなり厳しい状況になっているわけであり、平成26年度予算はさらに上昇するといことですが、どの程度になる見込みなか？

【答弁】

　新会計制度への移行にともなう過年度収益修正損もあり、67億9千万円程度となる見込みである。

【意見として】

　病院の目指す診療機能は地域センター病院としての役割と市内唯一の総合病院として高齢化の進展なに対応する地域密着型医療の提供と地域連携の強化であり、収益面から前者は、単価UP,後者は単価ダウンになります。そうした中で、損益分岐点まで、そもそも医業収益を伸ばすことはできないのでは？

平成26年6月定例月議会一般質問（病院問題）

平成26年6月定例月議会一般質問その1
（１）これまでの取り組みに対する評価について

平成26年6月定例月議会一般質問その2
　（2）現状の経営状況に対する認識について

平成26年6月定例月議会一般質問その3
　（3）損益分岐点の推移からみた経営状況について

平成26年6月定例月議会一般質問その4
　（4）新会計制度への移行により新たに発生する不良債務への対応について
　（5）一般会計繰出金に対する考え方と市民への情報提供のあり方

平成26年6月定例月議会一般質問その5
　（6）医師及び看護師等医療スタッフ配置方針と招へい・募集対策について
　（7）医療情報システムの更新について
　（8）経営形態の見直し作業の進捗状況と今後の見通しについ

平成26年6月定例月議会一般質問その6
　(9）実行可能な経営改革プランの策定の必要性について

１．市立根室病院の経営改革への取り組みについて

（2）現状の経営状況に対する認識について

【質問要旨その１】

①入院収益（一人当たり単価）の推移とその要因について、過去五年間の一人当たり入院単価は年々減少しているが、その要因について、どのように認識されているか伺う。

【市長答弁】

・平成21年度から平成25年度までの1人当たり入院単価は、平成21年度の４2,077円をピークに年々減少しており、平成25年度では33,278円、額では8,799円、率にして20.9％の減少となった。

・診療行為別で検証した場合、入院単価の約四割を占める手術処置料及び注射料が減少 ・整形外科、麻酔科常勤医の不在期間中の手術患者の減や循環器内科医における手術処置数の減少が大きな要因。

【再質問】

　入院収益ですが、入院患者数は、H21年度97.1人、H25年度102.8人と増えているなかで、入院単価が20％、9千円近くダウンしているわけですが、ご答弁いただいた大きな要因とされた内容だけで説明がつくのでしょうか？むしろ、入院患者の状況としては、今の実態のほうが限りなく、今後の市立病院の担うべき状況に近いのではないか？

　今後、単価アップを図ることは難しいのでははいか？

【答弁】

経営に対する認識についてですが、

・医師体制の不安定さが手術処置件数の減に連動していることは、これまでの医師体制の変換や手術件数に表れておりますが、例えば、内科循環器の常勤医師の入職後に、激減していた「けい皮的冠動脈形成術」の件数が上昇傾向に戻っていることなどの事例もありますことから、今後にても患者ニーズの的確な把握を基に、地域センター病院としての役割を果たしていく必要があると考える。

・3次医療圏である釧路市への患者の流出は、独自の聞き取り調査等から、延べで2万5千人程度となっており、当地域で一定レベルの医療を完結させる必要性と潜在的な需要があると考えている。

・今後におきましても、安定した医師体制の構築と急性期医療を遂行するための退院支援など医療連携を積極的に行い、病床利用率を上げていくことも行いながら、入院単価を上げていくことが可能であると考えている。

【質問要旨その2】

②入外比率から見える病院の現状と経営面の影響について

・現状の病院の経営状況について、入院患者数と外来患者数の割合から見る指標がある。 ・市立根室病院はどの様な状況になっているのか、また経営面にどのような影響を与えているのか伺う。

【市長答弁】

・病院の一日当たりの外来患者数に対する入院患者数の割合を示す入院・外来患者数比率につきましては、一般的にその比率が低いことが収益面からは望ましいとされ、病床規模が小さい病院ほど数値が高くなる傾向にある。

・市立根室病院は、第二次医療圏の中核医療機関として、また市内唯一の総合病院として
17の診療科目で外来を行っていることから、平成24年度の入院・外来患者数比率は類似規模病院の2.7を大きく上回る5.3となっている。

・一般的には、当院が収益を確保していく上では、難しい環境にあると言える。

・現実的には、地域の特性や患者ニーズに対応した診療体制が必要なことからこの指標のみで分析することは難しいと考える。

【意見として】

　あえて、入外比率の状況も確認しましたが、市立根室病院が収益を確保していく上では、難しい環境にあるとうご認識のとおり、標準医師数をベースに試算してみると、（医師が一日に診察できる患者数は入院で16名、外来は40名ですので、平成26年度当初予算ベースの一日一人当たり単価で比較しますと、）医師1名の医業収益は、外来は入院の6割弱にとどまりますので、市立根室病院のおかれている状況からすれば、収益増は他の類似病院よりはかなり、難しい環境にあります。

【再質問】

　診療体制の充実により、単価アップは可能ということであるが、標準医師数等から見てもそんな簡単にはいかないのではないか？ちなみに、平成26年4月の医師数、短期出張医師も含め、常勤換算に置き換えた場合何名か？

【答弁】 　

・平成26年4月の常勤換算医師数は、19.3996名。

【意見として】 　

　二次救急医療を担うための体制として常勤医師体制20名が必要とうことですが、現状の体制も常勤換算ベースで約20名であり、また、4月の入院・外来患者数を元に必要医師数を積算してみますと、概算数値でわりますが19.5175名と現状の体制としてはマックスに近い診療を行っている状況であり、先生方への過剰な期待には問題がりますので、ご答弁の様な単価アップは厳しいものと考えます。

【質問要旨その３】

　③　固定費の推移に対する認識と課題について

・新病院移転後、固定経費が大幅にアップしていると思うが、旧病院と新病院の通年比較における増要因と課題について市長の見解を伺う。

【市長答弁】

・平成25年1月の新病院開院後、外来受付方法の変更や院内警備・清掃等に伴う委託業務の増加のほか、施設の維持費や医療機器等の整備・更新に係る保守料など、旧病院と比較し、2億円を超える費用増加となった。

・新病院建設に伴い病院改築や医療機器購入に係る企業債の元金償還が発生することから、 これらの償還期間については、さらに費用が増高する。

・今後、収支バランスの悪化や一般会計繰入金の増加が見込まれる。

・中長期的な経費の見直しを図るとともに、病院全体としてコスト削減に努め、固定費の圧縮に取り組む。

【再質問】

　固定費の推移について伺いましたのは、経営悪化の要因は医業収益以上に費用、特に固定費が大幅にアップしたものと予算書等から読み取りましたので、お考えを伺ったものです。 平成23年度（旧病院）と平成26年度（新病院）を比較した場合、固定費全体で見た場合、どの程度乖離があるのか？改めて、伺いたい。

※市長答弁以上の回答なし。

※参考まで　平成23年度決算と平成26年度予算を比較すると 職員給与費で2億6千6百万円、施設維持管理費、委託費、使用料及び借上料等の経費で2億6千7百万円等4億8千6百万円固定費が増、加えて、企業債の元金償還（1億7千6百万円）もはじまりましたので、6億円超える差が生じています。

※固定費の圧縮は難しい？

平成26年6月定例月議会一般質問（病院問題）

平成26年6月定例月議会一般質問その1
（１）これまでの取り組みに対する評価について

平成26年6月定例月議会一般質問その2
　（2）現状の経営状況に対する認識について

平成26年6月定例月議会一般質問その3
　（3）損益分岐点の推移からみた経営状況について

平成26年6月定例月議会一般質問その4
　（4）新会計制度への移行により新たに発生する不良債務への対応について
　（5）一般会計繰出金に対する考え方と市民への情報提供のあり方

平成26年6月定例月議会一般質問その5
　（6）医師及び看護師等医療スタッフ配置方針と招へい・募集対策について
　（7）医療情報システムの更新について
　（8）経営形態の見直し作業の進捗状況と今後の見通しについ

平成26年6月定例月議会一般質問その6
　(9）実行可能な経営改革プランの策定の必要性について

１．市立根室病院の経営改革への取り組みについて

（１）これまでの取り組みに対する評価について

【質問要旨その１】

　これまでの取り組みに対する評価として平成21年度から5カ年間の病院改革プランをどの様に評価しているのか市長の見解を伺う。

【市長答弁】　

・改革プランに掲げた経費削減に係わる項目は、労務職の退職不補充や特殊勤務手当の見直し及び廃止更には診療材料のＳＰＤ化の拡充による材料費削減など一定程度、達成した。

・収益確保に係わる項目としては、医療機器更新やシステム導入による診療報酬の増加はあったものの、常勤医師数が、計画の15人に達しなかったため、年間患者数や診療単価が 減少となった。

・このため、医業収益や一般会計繰入金が改革プランの計画に対し、大きな乖離が生じたものと認識している。

【再質問1】

・改訂版改革プランは、新病院建設に関しての収支見通しとして市民に説明したものです。

・その内容が大きく乖離してしまい、大幅に繰出金が増えています。平成25年度は単年度ベーで5億6百万円です。 ・改革プランに掲げた経費削減項目については一定程度達成できたとの答弁ですが、改革以上に膨らんだ、人件費、使用料、委託料などがあるのではないか。

・これらも明らかにすべきではないか。

【答弁】

・改革プランにおける平成25年度収支計画値と実績値の比較において、給与費・委託費・使用料などの項目で増額となった。

・要因は、改革プラン策定時の給与体系で試算したことのよる人件費の増加や外来受付や施設管理に係る体制充実及び医療機器更新に係る経費の増加など、改革プラン策定時には見込めなかったため増加した。

・改革プランは、その実施状況を学識経験者や地域住民等で構成する市立根室病院財政再建対策特別委員会に意見聴取や評価をいただき、毎年１回以上の点検・評価が義務付けられている。

・平成25年度の実績についても、本年中に点検・評価を行い、市立根室病院財政再建対策特別委員会の意見、評価をいただいた後に、市ホームページにおいて公表する。

【再質問2】

　入院収益についても常勤医師が15名に達しなかったためと簡単な説明でしたが、平成25年度は14名体制でありながら、入外収益合わせて5億円を超える乖離です。もう少し詳しい分析をすべきではないでしょうか？

【答弁】

・平成25年度決算と改革プランでの入院・外来収益の対比といたしましては、入院で414,226千円、外来で96,293千円の差が生じた。

・入院収益減少の主な要因は、麻酔科不在及び外科・整形外科医師半年交代に伴う手術数減少及び産婦人科分娩中止に伴う減少として、患者数で16.4人、2億5,942万2千円の減、分娩再開を見込んだ新生児医療中止等に伴う小児科減少は１日当たり患者数2.7人、82,289千円の減、循環器内科医・消化器内科医複数化ができなかったことに伴う減として、内科１日当たり患者数11.6人、53,484千円の減となった。

・外来収益の減少については、内科外来診察勤務医減少、外科手術数減少、透析は泌尿器科常勤医師不在により、合わせて患者数29.5人、95,397千円の減となった

・入院・外来収益合わせて490,592千円の減が改革プランと決算において乖離となった主な要因。

【意見として】 　

　繰り返すが、新病院への移転を想定した改訂版改革プランは、新病院になっても大丈夫として市民に説明した経営見通しです。診療体制の充実が叶わなかったからやむを得ないと簡単に片付けられることではないと思います。想定以上に多額の繰出になったことで、多くの行政サービスの充実への対応に影響がでています。

【質問要旨その２】

・平成25年度の患者動向の実績と平成24年度策定の収支試算に示された医業収益増収計画（初年度）についてどの様に評価されているのか市長の見解を伺う。

【市長答弁】

・平成25年度における患者動向は、一日当たりの平均患者数が入院で102.8人、外来で538.8人であり、前年度と比較し、入院で8.6人、外来では42.8人の増となった。

・平成24年度策定の収支試算における増収計画については、急性期病院としての医療提供による診療単価の引上げや外科・整形外科医師の増員、人工透析室担当医師の複数化など、診療体制の充実を掲げ、患者増による医業収益の増収を計画した。

・しかし、医師確保を取り巻く環境は依然として厳しく、積極的な医師招へいの推進に努めたものの、 結果として計画初年度の平成25年度は、増収を図ることができなかった。

平成26年6月定例月議会一般質問（病院問題）

平成26年6月定例月議会一般質問その1
（１）これまでの取り組みに対する評価について

平成26年6月定例月議会一般質問その2
　（2）現状の経営状況に対する認識について

平成26年6月定例月議会一般質問その3
　（3）損益分岐点の推移からみた経営状況について

平成26年6月定例月議会一般質問その4
　（4）新会計制度への移行により新たに発生する不良債務への対応について
　（5）一般会計繰出金に対する考え方と市民への情報提供のあり方

平成26年6月定例月議会一般質問その5
　（6）医師及び看護師等医療スタッフ配置方針と招へい・募集対策について
　（7）医療情報システムの更新について
　（8）経営形態の見直し作業の進捗状況と今後の見通しについ

平成26年6月定例月議会一般質問その6
　(9）実行可能な経営改革プランの策定の必要性について

こんばんは!　明日から６月定例月議会がはじまります。

明日、6/17は一般質問5名。私は一番最後に病院経営の問題を取り上げます。

通告内容は次のとおりです。

1.　市立根室病院の経営改革への取り組みについて   
（1）これまでの取り組みに対する評価について   
　  a.平成21年度から5カ年間の病院改革プランの評価について  
　  b.平成25年度の患者動向と平成24年度策定収支試算に示された 
　　　 医業収益増収計画（初年度）についての評価について  
（2）現状の経営状況に対する認識について   
　　a.入院収益(一人当たり単価）の推移とその要因について  
　　b.入外比率から見える病院の現状と経営面への影響について  
　  c.固定費の推移につて対する認識と課題について   
（3）損益分岐点の推移からみた経営状況について   
（4）新会計制度への移行により新たに発生する不良債務への対応について 
（5）一般会計繰出金に対する考え方と市民への情報提供のあり方  
（6）医師及び看護師等医療スタッフの配置方針と招へい・募集対策について
（7）医療情報システムの更新について   
（8）経営形態の見直し作業の進捗状況と今後の見通しについて  
（9）実行可能な新たな経営改革プラントの策定の必要性について 

かなり細かな質問になりますが、多額の繰入金が必要な病院経営。この問題は、今後の市政運営、地域かかかえる様々な課題の解決、諸施策の推進のためにも重点的に取り組み、道筋をつけなければならない重点課題と考えております。

質問の準備がやっと終わりました。

時間が取れましたら、是非、議会を傍聴下さい。