根室市議会議員　本田俊治 Blog　

連休中ブログをお休みしていました。

久しぶりに集中してプログラムを書いていました。といっても、昔の様に英文をキーボードでゴリゴリと入力するような仕組みではなく、全て日本語で対応できるソフトを使ってですが．．．

私のプログラミングの楽しみは、システムの規模に係わらず「自分がイメージしたとおりにコンピュータが動くこと」で、自分がなっとくするまで時間を忘れとことんやってしまいます。

最近は、Execl等の表計算でたいていのことは済ませますが、複数の人が使うようなシステムの場合、入力画面を準備したり、印刷処理の自動化等々誰でも使え、誤操作をしないようにするためにデータベース系のソフトを使います。

また、昔はソフトも充実していませんでしたので、オリジナルシステムを開発するというスタイルが主流でしたが、近年は、パッケージ・ソフトを利用し開発費用を抑える考え方、更には、データを管理するメインのコンピュータすら持たず全てインターネット回線等を通しセキュリティの充実した専用の大型コンピュータをレンタルし、システムを管理する人員の抑制、ハードウェア費用の抑制等行う考え方も増えています。

根室市の情報化に私が携わった期間（S63-H10)は、小規模自治体がオンライン処理によるOA化に取り組み始めた時代で、パッケージ・ソフトをメインに自治体独自の処理を組み込み、出力帳票を自治体仕様にあわせる様な手法が主流でした。

根室市の場合、住民情報システム、税情報システムのオンライン化に３、４年、その後、内部情報系の給与、財務会計システム、企業会計システムの開発等に３年ほどかかっています。

住民情報システムの導入時には個人情報保護の条例化（H1)にも同時に取り組みました。

約8年程かけ内部情報系のシステム化を終え、その後、地域情報化への取り組みに関するプランニングと情報公開条例の策定作業を手掛けました。

この間、システム開発経費は他都市に比べかなりの低予算でしたが、当時の議会審議等ではこれらの点を評価されることはありませんでしたし、高額な投資だとも指摘されています．．．

私を含め、当時、システム開発に携わったメンバーはほとんど連日深夜まで、時には、朝までという勤務が続きました。どこまで自前で準備するかで開発経費が相当違いましたので、自分達でできることは自ら行うという考えのもと、帳票設計や職員への操作指導、オリジナル部分のマニュアルの作成などを職員が対応し開発経費の抑制を図りました。

こういった情報も当時全てオープンになっていた事項ですが、中々取り上げていただけるような話題でもなく、誰からも評価されることはありませんでしたし、当時は、昨今の様に自治体が利益を得るという発想はありませんでしたが、私などはシステム開発費用の抑制＝地域の利益という思いだけでやっていました。

また、社交辞令も含めてですが、当時一緒に開発に携わっていただいた業者の方々からは、職員で手がけた分を自分達が受注していたら数億円規模というお話をいただいておりましたので、その言葉を励みにシステム開発に携わりました。

コンピュータ関連の技術の進歩は、ドックイヤー（人間の7倍の成長）、マウスイヤー（18倍の成長）と呼ばれ、ものすごい勢いで進んでいますので、システム開発という言葉の意味もかなり変わってきているように思います。

今は、出来合いのパッケージ・ソフトをそのまま使い、そのシステムにいかに自分達の業務をあわせるかがポイントになると思います。このことでプログラムの開発費用は抑制されます。

また、コンピュータそのものの「能力アップ」と「価格低下」が進んでいますので、当時と比較して、いろいろな数値を示しても比較しようがないほど異次元のレベル・環境になってきています。

こんな思いや現状を踏まえ病院システム導入の問題に少しふれます。

コンピュータの性能の向上、価格の低下から考えると相当なコスト削減ができるはずですが、現実を見ますとコンピュータで処理する業務が拡大しており、更に、その処理間の連携が重要になってきていますので、システム化に対するベースの考え方をしっかり整理しなければ、導入経費の評価は難しいと思っています。

20年前と今でも基本的に変わらない点は、一番最初に行う「システム開発のための要件定義」で、「どこまでのシステム化」を行うかを整理する作業です。

病院のシステムは、医事会計システム、レセプト電算という料金計算やレセプト請求等の事務系のシステム化、医療現場の各種指示事項のシステム化（オーダリング）、更には、レントゲンやCT、MRI、エコー、胃カメラ等の検査画像情報のデータベース化等々様々な分野でコンピュータ処理されていたものを一つにまとめる、「総合医療情報システム」へシフトしてきています。

更に、情報通信ネットワークを活用し、大学病院や3次医療圏等の高度医療との連携、市内一次医療機関や介護との連携に活用するシステム化も必要とされています。
※市立病院も釧路脳神経外科や旭川医科大学との画像診断システムを既に利用しています。

「総合医療情報システム」の構築を「カルテの電子化」を中核として進めているケースが多いと思います。

この様な状況下ですから、市立病院の医療情報システムをどのレベルで行うかが重要ですが、

基本構想では、
1.オーダリングシステムの段階的導入
2.画像情報システムの整備
3.電子カルテの将来的導入
4.順番表示システムの導入
5.物品管理システムとの連動
6.インターネットの活用
となっていますので、電子カルテ化までは想定されていないものと判断します。

また、病院のシステム化については、医療情報システム導入検討委員会において検討するということになっていますが、4/26に示された新病院建設予算案から情報システム予算が外されていますので、現時点でどの程度の院内協議が進められているかは不明です。

民間のコンサルティング会社のプレスリリース資料ですが

http://www.seedplanning.co.jp/press/2009/2009081701.html

今後電子カルテの利用が伸びる可能性が示されており、今後、
100床から399床の中規模病院では、市場規模は900億円から1,100億円　350～450件
診療所向けの電子カルテシステムは、市場規模120億円から160億円　3,400～5,000件
が見込まれ、資料は2013年までですが、右肩上がりの傾向です。

※電子カルテの導入についても検討が必要と考えます。
※病院と診療所では導入価格に大きな差があります。

この資料が全てではありませんが、病院と診療所とではシステムの規模も全く違いますので、市立病院がどの程度のシステム規模を目指すのかによって導入経費にも違いがあるとうことは容易に想像がつきます。

そこで、どの程度のシステム規模にするかを考える必要があります。

市立病院は、入院対外来の比率が1：6で、一般的に言われいる1：2の構成からはかけ離れた病院ですので、単純に考えても入院患者300人規模の病院に近い処理を外来部門は必要になりますので、外来600-700人をストレスなく処理するシステムの整備が必要となります。

システムの規模を考える場合、オンライン処理件数とその集中度合いを考慮しなければなりませんので患者動向や診察窓口、会計部門の窓口数等々を細かく整理し、システムスペックを整理する作業が重要です。

また、画像情報システムの整備が計画に盛り込まれていますが、その使用方法次第で本体工事に関連するネットワーク（回線スピード）配線工事にも影響があると思います。（この点は何度も議会で質問しています）

カルテの管理方法次第で診察室の配置や職員の動きに大きな影響がありますので、カルテの電算化のタイミングも、実は、非常に重要です。

コンピュータシステムの活用、特に電子カルテの導入によって、職員の動線、患者の動線が大きく変わりますので、本来であれば、情報システム導入計画の策定作業は病院建設と同時進行で準備が進められ、基本設計・実施設計段階で綿密な調整がされなければならない事項です。

この様な事を踏まえ、今後、導入される医療情報システムの仕様や係る経費について調査を進めていきたいと思っています。

平成21年10月第3回一般質問で、次の通りメディカルソーシャルワーカーの配置の必要性を質問しました。まずはそのやり取りです。

（私の質問）

メディカルソーシャルワーカーや診療情報管理士等の育成、配置についてでありますが、市立病院は急性期を担う医療機関であり、急性期の治療を終了した患者さんは、回復期あるいは慢性期疾患を治療する医療機関への転院が原則になります。しかしながら、根室市内には現在、療養病床がありませんので、これらのルールに基づく転院が困難な状況となっており、現状では市立病院がその一部を担っている状況でございます。
　現在、転院の必要な患者様への説明あるいは指導、そして転院支援等につきましては、医師、看護師等が担っているものと聞いております。これらの作業も相当時間がとられますので、このことも医師、看護師の大きな負担になっていると思います。このことから、患者様や御家族の診療窓口に専任のメディカルソーシャルワーカーを配置すべきと考えます。

（中略）

　メディカルソーシャルワーカーの配置や診療情報の管理体制の整備につきましては、新しい病院の機能として盛り込まれておりますが、私は現状の体制のもとでも医師や看護師の負担軽減、更には患者サービスの向上の観点から、配置が必要と考えております。また、新病院建設の準備段階の早い時期に、必要とするこれらの人材育成、配置に取り組んでいく必要があると考えますが、市長のお考えをお伺いいたします。

（市長答弁）

メディカルソーシャルワーカーなどの配置についてでありますが、医師や看護師の負担軽減を図り、業務に専念していただくことや、患者本人や家族への細やかな支援サービスとして、メディカルソーシャルワーカーの配置の必要性につきましては院内においても求められているところであります。また、診療情報の有効活用により医療の質的向上を図るため、診療情報管理機能を確保することは重要であり、病歴管理室の設置による診療情報の一元管理や電子カルテシステムの導入について新病院建設計画に位置づけをしているところであります。このことから、まずはメディカルソーシャルワーカーの配置につきまして、病院内の議論を踏まえ、その配置時期等について検討してまいりたいと考えております。

（私の再質問）

　次に、現体制のもとでの早期配置が必要な専門職員の配置の件ですが、先ほどのお話でメディカルソーシャルワーカーの配置については御検討いただけるということでしたので、ぜひ早急な対応をお願いしたいと思います。私は、やはり病院はかなり専門知識を要求される場だと思っておりますし、いわゆる医療の現場を考えますと、そうしたことが非常に大事でありますので、専門知識を有する職員をできるだけ計画的に育成、配置するようなプランニングをお願いしたいと思っております。

この様なやり取りをしています。

長谷川市長のご答弁は、「まずはメディカルソーシャルワーカーの配置につきまして、病院内の議論を踏まえ、その配置時期等について検討」するというものでした。

しかし、先日4/26の新病院建設に関する特別委員会の病院会計の収支見通しの説明では、いともあっさりと、平成25年にはメディカルソーシャルワーカーの配置を人件費に組み入れたという説明でした。（委員会の趣旨と違いますので質問は控えましたが）

「まずは」、「配置時期等については検討」この辺の言葉の解釈が問題になるのかもしれませんが、私は、直に検討に入っていただけるものと考えました。

新病院の稼働に向け様々な専門職員の配置が必要になりますが、「まずは」と言ったメディカルソーシャルワーカーの配置を25年度の新病院着工後にしてしまったのか．．．と思うと同時に議会でのやり取り、発言の重さについても疑問を感じたところです。

新病院建設は病院を新しくするためだけの事業ではありません。

現状、課題・問題点と捉えている事業について、病院完成までの間に同時進行で改善・改革を進めなければなりません。

たかが「メディカルソーシャルワーカー」の問題と思う方もおられるかもしれませんが、この事一つをとっても、その判断や時期についての説明もなく、今回の様な場面で唐突に発表するというやり方では、議会や市民への説明不足を指摘せざるを得ません。

是非、この様なやり方、スタイルは改めていただきたいと思います。

経験・技術の伴う業種が多い病院ですし、医師や看護師の負担軽減にもなる人員配置については、新病院建設と同時進行で取り組んでほしいものです。

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議事録システムで議会質疑は詳しく確認できます。

http://www.kaigiroku.net/kensaku/nemuro/nemuro.html

を利用して下さい。

病院建設の問題ですが、3/1に「病院建設等に関する特別委員会」が開催されてから約２カ月何ら進展がありません。3月議会の一般質問や予算審査特別委員会での議論はあったと言っても特別委員会で審議事項として残されていた３つの積み残し課題については、昨年の７月以降審議されないままここに至っています。

原因は、市が積み残し課題に関する方針をまとめることができていないためです。

議会の雰囲気としては、
・議会の役割は基本構想・計画の承認までであり、昨年の７月に基本的な役割は終えている。
・積み残し課題については、市から考えが示されればその内容に意見を述べる程度。
・病床数等についても承認済み事項であり、この点についての審議はしない。（変更がない限り）
・診療機能面なども後戻りの議論はしない。
・新病院建設のための財源確保も進んでおり、22年度中の着工が条件である耐震化交付金の交付条件もあることから、病院建設は、市から示されたスケジュール、市長の決意の下進めるべき。
等々の考えが大勢を占めています。

実施設計予算についても議会が３月議会で承認していますので、実質的には、積み残し課題に係わらず“現状計画の病院建設推進”を議会が認めたことになりますので、起債申請を国・道が許可すれば、現行計画のまま進むことになります。

その様な状況ですのでいろいろ述べることには若干抵抗感があるのですが、考えられる問題等を整理しておくことは、重要ですので、今後、幾つかの項目について、私の考えを述べることにしました。

今日は、既に、決定事項となっている中で気になっている「病床数の問題」について少し考えを述べたいと思います。

新病院は、現在の許可病床199床を49床返上して、150床の一般病床にする計画です。

昨年、北海道の起債担当部署を訪問した際に、病床数の問題や不採算地域病院としての交付税措置の活用などアドバイスを頂いていますので、起債の申請段階で、道、国から、現行の患者動向や建設費の抑制等の観点から病床数の更なる削減の指導があるかもしれません。

病床数の削減による地域医療・介護への影響等について我々市民もしっかりと認識・整理をしておく必要が有ると思います。

市内の病床数は、一般病床(市立病院)199床（53休床）、精神科病床(江村精神科内科、共立病院)216床、老健（セラピーこざくら）70床、特別養護老人ホーム（はまなす園）50床、グループホーム18床及び健常者も利用できる施設ですが養護老人ホーム（隣保院）150床、介護付き有料老人ホーム（勢和）40床です。

※この資料は、2回・3回活動報告会で利用したものです。（精神科のベット数を225から216床に修正しています）

ここで判ることは、現在、市内には医療療養型の病床が無いということです。

新たな病床の申請には道の許可が必要になりますが、医療圏毎に必要な病床数（基準病床数）が北海道保健医療福祉計画に位置付けられており、現状、根室市を含む第2次医療圏は、オーバーベット地域となっているため、新たな病床申請は難しいものと考えます。

市は、この条件を「新病院建設から医療療養病床を切り離す」理由の一つとしました。

しかし、現在許可されている一般病床の一部を療養病床へ切り替えることは可能とされていますので、市立病院の病棟を療養病床に切り替えることで、医療療養病床を設けることは可能です。

ただし、平成18年の診療報酬改定で、療養病床の診療報酬が大きく引き下げられ、患者の介助のレベルが低ければ、報酬が更に低くなるような設定となったため、療養病床の経営は難しくなっていますので経営面から考えれば、単純に療養病床を市立病院に設けるという判断は厳しいもの考えます。

市内唯一の療養病床であった隣保院も18年度の診療報酬改定による経営悪化を理由に75床の療養型病床を閉鎖しています。

新病院は、急性期150床でスタートしますので、医療療養病床への転換可能病床数は、新病院になる段階で49床が失われます。

12月議会の私の質問に対する市長答弁では、「高齢者の医療・介護の状況を見極めながら将来的に医療療養型への転換も視野に入れた構造として新病院建設を進める」ということですので、150床の中での検討の可能性だけは残ります。

３月議会では、特別養護老人ホームや老健施設の増床計画をもって当面は地域に不足する療養病床の問題ついてはカバーするという方針が示めされましたが、想定している増床数では、平成18年度末に返上された隣保院の療養病床数を下回り、現在の介護施設入所待ち患者の解消にしかなりませんし、また、医療型療養病床と介護型療養病床では保険制度も役目も違いますのでこの対応だけでは不十分です。

本来であれば、市が高齢者の医療施設利用に関する将来推計を行い、急性期、亜急性期、回復期、慢性期の医療・介護（家庭も含め）の役割等の方向性を示し、それぞれに必要な病床数の整備目標を定める等「地域医療・福祉・介護に関する計画」を策定し、その計画と整合性をもった新病院の病床数でなければならないものと考えます。

しかしながら、冒頭述べました通り、議会の大勢としては、市長が３月議会で示した病院建設に対する方針があるわけであり、療養病床の問題は昨年7月の段階で新病院建設から切り離すという決定をしているという考えですので、今後、療養病床の問題を病院建設等の特別委員会で論議することは難しいと思います。

現在、不足する医療療養病床をカバーしているのは216床ある精神科病床です。根室市の高齢化は、間違いなくまだまだ進みますので、医療から介護まで地域全体で必要とする療養環境の将来見通しに基づく「病床編成」を整理しておく事は非常に重要です。

今後、医療療養病床が必要になった時に、その可能性が唯一残っている市立病院の病床を削減されてしまっていれば、現行制度の下では、新たに療養病床を設けることができないということを、我々、市民が自覚して置かなければならないと思います。

今、市と道の間で起債申請の手続きが進められていると思いますが、現行プランニングでは、市立病院は急性期医療を担う一般病床150床という考えですので、急性期の患者数、病院の経営状況の推計の如何によっては、病院規模の縮小、病床数の削減の検討もあり得るのかもしれません。

計画が縮小されれば、その分、将来的な療養病床として区分変更できるベットの可能性は更に減ることになります。地域としての方針・方向性を整理する作業が遅れている中で、計画優先で前に進み続けることは、いろいろな意味で今後の地域課題を複雑にしてしまうものと考えます。

場当たり的な対応ではだめだと思います。後で、「こんなはずではなかった」と言ってもそれでは後の祭り。

・療養患者の実態把握はできているのか。
・現行の高齢者福祉・介護保険制度の下で、各施設の入所者の実態に問題はないのか。
・根室市内に医療療養病床を持たないとすれば、その患者をどの様に地域として診て行くのか。
・市立病院と市内医療機関、介護施設との連携の在り方に問題はないのか。
・行政と民間の役割分担についての整理ができているのか。
・新病院150床の病床利用計画はどうなっているのか。

等々についての整理が急務であると考えますが、これらを確認すべきであるはずの「療養病床に関する積み残し課題」に踏み込めないことが、私は不本意であり、また、心配事でもあります。

今日の新聞各紙が伝えていますが、新病院建設事業に内閣府の地域活性化・公共投資臨時交付金10億72百万円の交付内示がありました。地域活性化・公共投資臨時交付金事業として約30億円が北海道に交付され道が道内市町村への交付配分を決めたものですが、先に交付決定の内示を受けている医療施設耐震化臨時特例交付金11億92百万円と合わせて22億64百万円もの国費が利用できるわけであり、まさに、今、この機会を逃すことなく病院建設を進めなければならないものと考えます。

※今回の交付金決定の経緯は松浦道議の公式HPで詳しく報告されています。

残りの財源の殆どは起債措置（借金）になりますが、根室市は、過疎地域の指定をうけていることから、起債額の50％を過疎債で措置することができ、その元利償還金の70％が交付税で補填されます。また、残りの50％は公営企業債になりますが、公営企業債も元利償還金の1/2の45％が交付税措置されますので、起債装置額の46.25％が財源補てんされ、根室市の実質的な財源持ち出しは、起債措置額の53.75％となります。

本来、病院事業は、公営企業会計ですので建設費用については、そのほとんどを公営企業債に委ねざるを得ないところですが、国の経済対策や過疎地域の指定をうけていることで、これだけの財源措置が可能となっているわけですから、多くの市民が待ち望む病院建設にとっては、今が千載一遇のチャンスの時と言えます。

このチャンスを活かすことは当然ですが、だから全てOKということにはならないと思っています。

審議が未了となっている、新病院建設後の収支見通し、一般会計の負担限度、更には、療養病床の問題等を積み残しにしたまま、実施設計に突入することは無謀と考えます。

収支見通しが立たなければ起債申請にも影響がありますので、当然、この点について、市からプランが示されるものと思いますが、議会・市民がそのプランを判断するための時間はあまりにも少ないのではないでしょうか？

3月1日に、参考までにと示された収支見通しが独り歩きをしてしまい、不安に思った市民も多いと思います。

3月議会において、事業推進の遅れや残された時間の中でスケジュールを見直し、その内容を市民周知し、市民一丸となり、病院建設にとり組むべきであると、私は、訴えましたが、残念ながら、回答は得られませんでした。

4月も残り僅かです。５月末までには起債申請の関係で道、国とのやり取りがあります。積み残し課題については、その前に、市民への周知、協力と理解を求める作業が必要であると考えます。

平成21年度の患者動向も改革プランと大きく乖離しています。新病院竣工までの２年間を含めた、経営見通しと一般会計の負担を明らかにする必要があります。このことが、市民の関心事であると思います。

療養病床の問題も次期高齢者保健福祉計画及び介護保険事業計画（H24）に民間事業所の増床を盛り込むというだけでは、あまりにも乱暴な対応だと思います。現在の入所待機者の対策としては必要ですが高齢化比率はまだまだ上がっていきますので、少なくとも、積み残し課題とした事項であり、市として、根室市の高齢化の実態と今後必要な医療・介護全体の方向性、その中で市立病院の役割などを明確にする、全体ビジョンを示す必要があると思っています。

いずれにしても、この一大事業を進めるためには多くの市民の理解と協力が必要です。そのためにも情報開示が必要です。

先日、江口医師の送別会の席で、市民が一つになり病院建設を進めていく上で市民の寄附の輪を広げる活動も必要という話もでました。私も、市民一丸となるための活動が必要であると思います。その為にも、是非、情報公開を徹底しなければならないものと考えます。

ながながと書いてしまいましたが、明日午後6時30分文化会館2F第二講座室において、第3回目の活動報告会をやります。

病院問題は、今が一番大切な時期です。皆さんと一緒にこの問題について、お話をしたいと思っております。

よろしくお願いいたします。